Inschrijven

We staan graag voor u klaar

U kunt zich middels dit formulier aanmelden in onze praktijk.

Inschrijfformulier

"*" indicates required fields

1Persoonsgegevens

2Verzekeringsgegevens

3Vorige huisarts

4Verzend gegevens

Voorletters*

Achternaam*

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoon*

Straat

Huisnummer + toevoeging

Postcode

Woonplaats

Burgerservicenummer*

Geen BSN

Ik heb geen BSN

Foto van paspoort of rijbewijs *

Max. file size: 64 MB.

Naam zorgverzekering*

Polisnummer/verzekeringsnummer*

Geen Nederlandse zorgverzekering

Ik heb geen Nederlandse zorgverzekering

Naam vorige huisarts*

Geen vorige huisarts

Ik heb geen vorige huisarts

Vestigingsplaats vorige huisarts*

Medisch dossier*

Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier mogen opvragen bij uw vorige huisarts?

Nee

Goedkeuring*

Indien u dit formulier verzend machtigt u huisartsenpraktijk Heros tot het inschrijven van uw gegevens in het ION (inschrijving op naam) register. Tevens geeft u goedkeuring op ons privacybeleid.

Ik geef goedkeuring

Uw aanvraag is bijna ontvangen

Na het versturen van dit formulier zullen wij contact met u opnemen. Dit is echter geen definitieve inschrijving. Wij zullen u op de hoogte houden van de voortgang van uw inschrijving bij huisartsenpraktijk Heros.